2017年5月4日，美国国会众议院通过“2017美国保健法”后，共和党人大受鼓舞，以为废除、替代“奥巴马医改”（即《平价医疗法》）之战胜利在望。然而，参议院共和党人经过无数次不同形式的内部磋商，提出了参议院医保改革数个版本，经过多次表决，直止7月28日“精简版废除法案”遭否决，无一通过。目前，共和党人对失利仍不甘心，再战决心没有动摇，但会期延长的参议院将于8月11日休会，休会前和9月复会后，其他立法任务繁重，恐怕废除“奥巴马医改”的战斗打了6个多月，只能无奈暂时休战了。

美国探索建立国家医疗保险制度的坎坷历程是其特殊国情决定的。作为世界上唯一超级大国和最大发达国家，美国人均医疗费用超过8000美元，是所有发达国家中比较高的。但自1912年西奥多·罗斯福总统曾想实施新的医疗保险政策以来，无数次试图建立全民医疗保险制度的努力都归于失败。2010年3月奥巴马总统签署的“平价医疗法”，当时被称为45年来美国最大的社会保障体系变革，促使90%以上的人口有望得到医疗保险，可算是“全民医疗保险制度”的初步建立。但这一法案不仅在执行过程中争议不断，而且遭到共和党人的持续强烈反对，7年中在国会遭遇60多次投票表决加以废止的命运；2015年，国会参众两院均以简单多数通过议案，要求废止该法案，奥巴马动用了总统否决权，才得以保住法案摆脱被废止的厄运。2017年1月，特朗普入主白宫后，在共和党人控制国会参众两院的形势下，共和党人以为“奥巴马医改”将会轻松被废除和替代，特朗普的重要竞选承诺即将兑现。然而，美国的特殊国情至今却阻止了共和党人的如意算盘。

日趋激烈政党政治斗争和选举政治的腐败是造成建立全民医保体制困难重重、难以取得稳定成功的主要原因。近百年来，美国共和党和民主党轮流执政，第三政党没有立足之地和执政机会。民主党人一贯倾向于建立全民医保制度，为65岁以上老人、残疾人、低收入者和穷人提供基本医疗保险和补助。很自然，从建立全民医保制度的政治主张和实践中获益的群体一直是民主党的一个重要票仓。而共和党人则更多考虑医疗保险制度运行的效率和成本，节省政府开支等基本要素，为大、中企业经营者减少提供医疗保险的负担，减少政府提供医疗补助的开支。因此，大资本家和富有的企业主通常在选举中支持共和党人。可见，医疗保险制度各项条款的规定与不同群体的实际利益紧密相连，更与两党基本票仓交织在一起，对每个议员所在选区选民的投票意向有着举足轻重的影响。因此，在医疗保险改革成为政治斗争重要战场的背景下，医保法案每一条款的修改，要赢得绝大多数居民和国会议员的一致支持难度极大。

三权分立的政治制度和“多数统治”的决策体制造成全民医保制度的建立在无止境的争议中久拖不决，难觅稳定的成功。医疗保险涉及公民权利、国会立法权和总统的行政权，相互关系错综复杂，要形成三方统一意志犹如登天之难。近百年来的实践表明，在建立全民医疗保险制度问题上，只有2010年，在民主党人担任总统，并在国会两院拥有简单多数的情况下，得到国会两院简单多数支持才出现成功案例。共和党2015年作为在野党，因无法在国会两院同时得到三分之二多数，无力推翻奥巴马的医改法案；而现在共和党人入主白宫，又在国会两院拥有简单多数，但因党内派系纷争和个别议员的不同立场无法实现共和党参议员100%按党的路线投票，致使共和党人废除“奥巴马医改”斗争频频失利。

垄断资本主义制度制造的日益扩大的贫富差距和不断恶化的社会不公是美国难以建立稳定的全民医疗保险制度的最根本原因，也是共和党人屡战屡败的一个基本因素。财富越来越集中在少数富人手中一直是美国社会难以治愈的顽症。2011年9月发生的“占领华尔街”运动揭示了99%的居民与1%富人之间的巨大财富差距和严重社会不公。“富人越来越富、穷人越来越穷”的社会现实反映到购买医疗保险上，就出现富人享受无忧的高额医疗保险，而穷人为购买医疗保险却陷入“越贫越病、越病越贫”的痛苦陷阱。共和党人废除“奥巴马医改”的参议院医改所有版本，都没有从解决贫富差距和社会不公等根本问题入手，尽可能照顾大多数居民的医疗需求，过度注重党派利益和共和党票仓选民利益，把废除“奥巴马医改”作为胜负唯一目标，引发部分原有支持者态度转变，造成主导医改的政治实力下降。但特朗普2017年1月签署的废除“奥巴马医改”总统行政令对如何执行《平价医疗法》仍有较大影响。两党围绕医疗保险改革的争斗不会在短期停止。

（作者为中国国际问题研究基金会研究员）